Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Le hacen bromas hirientes u ofensivas: sobre su físico, su edad, sus habilidades, sus gustos, su forma de comunicarse, entre otras?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Le indican como debe verse o vestirse, haciendo comentarios sobre que la ropa, accesorios o calzados no son adecuados para su edad o no le lucen?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Han asumido que por su edad usted ya no es capaz de ver, escuchar o que ha perdido alguna facultad?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Le hacen sentir culpable de las situaciones negativas que le suceden a usted o a su familia?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿En su núcleo familiar las personas no le toman en cuenta o ignoran sus opiniones o necesidades?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Se ríen de usted a manera de burla, desprecio u ofensa?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Se comunican con usted con tono de voz agresivo y ofensivo (gritos, insultos, adjetivos despreciativos)?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Se refieren hacia usted como su fuera un niño o niña, le impiden tomar decisiones o justifican sus conductas indicándole que parece de esta edad?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Cuestionan sus decisiones o reiteradamente le sugieren que cambie de opinión?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Responden por usted, por ejemplo ante consultas en citas médicas u otros espacios?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Le obligan a cuidar nietos o nietas?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Le hacen promesas a cambio de sus bienes, ejemplo: casas, lotes, pertenencias?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Recibe constantes preguntas acerca de su testamento u otras decisiones legales?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Le excluyen o no le informan sobre actividades familiares?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Su familia le visita y está pendiente de usted?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Su familia controla sus amistades o parejas, opina negativamente sobre ellas o ellos?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Su familia limita o controla sus salidas?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Su familia toma decisiones por usted o le hace cambiar de opinión invalidando su criterio?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Le han manipulado o sugerido para que ingrese a un Hogar de Larga Estancia o que sea asistido o asistida por personas que usted no está de acuerdo?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿En algún momento se ha sentido engañado o engañada a firmar algún documento?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Le han controlado sin su consentimiento sus gastos, ingresos, pensión u otras pertenencias?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Ha recibido alguna humillación en público o en privado?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


En una situación de cuido, usted ha percibido que: ¿bañan o exponen su cuerpo frente a otras personas sin su consentimiento, hay mala administración de su medicación, higiene, alimentación e indicaciones médicas?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Le han encerrado o aislado en contra de su voluntad?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Le han quitado sus bienes o escondido pertenencias?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Ha recibido manoseos o caricias indeseadas?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Ha recibido algún golpe, pellizco, jalón o cualquier otra expresión de agresión física?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Le han amarrado a alguna silla o cama?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Ha recibido alguna vez amenazas de: hacerle daño, abandonarle o matarle?

 SI     NO

Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:


¿Ha recibido alguna vez amenazas de: sacarle de su casa o ingresarle a algún Hogar de Larga Estancia?

 SI     NO


Según sus respuestas, su puntuación es: