Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Le hacen bromas hirientes u ofensivas: sobre su físico, su edad, sus habilidades, sus gustos, su forma de comunicarse, entre otras?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Le indican como debe verse o vestirse, haciendo comentarios sobre que la ropa, accesorios o calzados no son adecuados para su edad o no le lucen?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Han asumido que por su edad usted ya no es capaz de ver, escuchar o que ha perdido alguna facultad?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Le hacen sentir culpable de las situaciones negativas que le suceden a usted o a su familia?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿En su núcleo familiar las personas no le toman en cuenta o ignoran sus opiniones o necesidades?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Se ríen de usted a manera de burla, desprecio u ofensa?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Se comunican con usted con tono de voz agresivo y ofensivo (gritos, insultos, adjetivos despreciativos)?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Se refieren hacia usted como su fuera un niño o niña, le impiden tomar decisiones o justifican sus conductas indicándole que parece de esta edad?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Cuestionan sus decisiones o reiteradamente le sugieren que cambie de opinión?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Responden por usted, por ejemplo ante consultas en citas médicas u otros espacios?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Le obligan a cuidar nietos o nietas?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Le hacen promesas a cambio de sus bienes, ejemplo: casas, lotes, pertenencias?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Recibe constantes preguntas acerca de su testamento u otras decisiones legales?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Le excluyen o no le informan sobre actividades familiares?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Su familia le visita y está pendiente de usted?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Su familia controla sus amistades o parejas, opina negativamente sobre ellas o ellos?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Su familia limita o controla sus salidas?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Su familia toma decisiones por usted o le hace cambiar de opinión invalidando su criterio?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Le han manipulado o sugerido para que ingrese a un Hogar de Larga Estancia o que sea asistido o asistida por personas que usted no está de acuerdo?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿En algún momento se ha sentido engañado o engañada a firmar algún documento?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Le han controlado sin su consentimiento sus gastos, ingresos, pensión u otras pertenencias?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Ha recibido alguna humillación en público o en privado?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
En una situación de cuido, usted ha percibido que: ¿bañan o exponen su cuerpo frente a otras personas sin su consentimiento, hay mala administración de su medicación, higiene, alimentación e indicaciones médicas?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Le han encerrado o aislado en contra de su voluntad?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Le han quitado sus bienes o escondido pertenencias?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Ha recibido manoseos o caricias indeseadas?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Ha recibido algún golpe, pellizco, jalón o cualquier otra expresión de agresión física?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Le han amarrado a alguna silla o cama?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Ha recibido alguna vez amenazas de: hacerle daño, abandonarle o matarle?
SI
NO
Seleccione sí o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones:
¿Ha recibido alguna vez amenazas de: sacarle de su casa o ingresarle a algún Hogar de Larga Estancia?
SI
NO
Según sus respuestas, su puntuación es:
